Kolon veya rektum kanseri kökenli peritoneal kanserler erkeklerde peritoneal kanserlerin en sık, kadınlarda ise ikinci sık sebebidir. Kadınlarda en sık sebep yumurtalık kanserleridir.
Görülme Sıklığı
Çıkış noktası kolorektal kanser olan hastaların % 5’inde tanı konduğu anda kanser zaten karın zarına yayılmış durumdadır. Bu duruma “senkron” ya da eş zamanlı kanser denir, çünkü primer kanserle karın zarı kanseri aynı anda tanı almıştır. Bir diğer % 5’de ise, primer kanserin tedavisinden sonra peritoneal kanser gelişir. Bu duruma da “metakronöz” kanser denir ve bazen kolorektal kanser tedavisinden aylar, hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir.
Peritoneal kanser her kolorektal kanser hastasında gelişebilir. Ancak çalışmalar bazı risk faktörlerini saptamıştır. Peritoneal kanser sıklıkla genç hastalarda (60 yaş altı) ortaya çıkar. T evresi yüksek, yani ileri kanserlerde ve daha saldırgan (kötü differansiye) kanser türlerinde daha sık görülür. Ek olarak sağ kolonda yerleşen tümörler ve cerrahi öncesi veya sırasında delinen tümörlerde daha yüksek olasılıkla peritoneal kanser ortaya çıkar.
Tedavi
Tedavi mümkün olsa da, yaş, genel durum ve peritoneal kanserin ağırlığı gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörler multidisipliner bir takım tarafından değerlendirilmeli ve tedaviye karar verilmelidir.
Genel olarak söylemek gerekirse, hastalarda iki ayrı strateji planlanabilir: Palyatif, yani hastanın kalan yaşam süresini uzatmaya ve yaşam konforunu arttırmaya yönelik tedavi; ve küratif yani hastalığı tamamen ortadan kaldırmaya yönelik tedavi.
Palyatif amaçlarla yapılan tedavide hastayı tamamen iyileştirmek hedeflenmez. Ancak oalbildiğince uzun sağ kalım süresi sağlamaya veya peritoneal kanserden kaynaklanan şikayetleri hafifletmeye çalışırız. Böyle bir tedavi çeşitli yaklaşımları içerir:
- Assidin Boşaltılması: Peritoneal kanser yayılımları sıvı üreterek karında malign assit denen bir sıvı birikimine yol açarlar. Bu sıvı birikimi karın çapını arttırır, yürüme, eğilme ve nefes almada güçlük gibi problemlere, iştah kaybına ve yeme güçlüğüne neden olur. Şiddetli şikayetlerde assit sıvısının boşaltılması gerekli olabilir. Bu işlem karna bir kateter yerleştirerek ve bir drenaj torbasına bağlanarak yapılabilir. Bu prosedür genellikle yatmayı gerektirmez ve lokal ya da genel anestezi altında yapılabilir. Kateter birkaç saat sonra çekilebilir. Maalesef boşaltılan assit sıvısı tekrar oluşacaktır ve tekrarlayan drenajlar gerekecektir. Bazen tekrarlayan boşaltma işlemleri için kalıcı kateterler yerleştirilebilir.
- Barsak Tıkanıklığı İçin Ameliyat: Bazı hastalarda peritoneal kanser nodülleri barsak tıkanıklığına yol açabilir. Bu tıkanıklar kolik tarzında kramplara neden olabilir. Bazı vakalarda hasta kusmaya başlar ve herhangi bir şey yiyip içemez. Tıkanıklığı ortadan kaldırmak için ameliyat gerekebilir. Mümkün olduğunda tıkanıklığa neden olan barsak kısmı çıkarılır ve sindirim sistemi tekrar birleştirilir. Bazen tıkanıklık sebebini çıkarmak mümkün olmayabilir. Bu vakalarda tıkanıklığın ön ve arka kesimindeki barsaklar ağızlaştırılarak sindirim sisteminin devamlılığı sağlanır. İleri vakalarda bypass ameliyatı için sağlıklı barsak bulunamayabilir. Bu vakalarda ileostomi ve kolostomi, yani barsağın karın duvarına ağızlaştırılması gerekli olabilir.
- Sistemik Kemoterapi: Sistemik kemoterapi kanser hücrelerinin büyümesini durdurmayı veya öldürmeyi amaçlayan kemoterapi ilaçlarının damar yoluyla veya ağızdan verilmesidir. Kolorektal kanserlerde sıklıkla kullanılan kemoterapi ilaçları irinotecan, oxaliplatin, leucovorin ve capecitabine’dir. Metastaz yapmış, yani yayılmış kolorektal kanserlerde bevacizumab veya aflibercept tedaviye eklenebilir. Kolorektal kanser kökenli peritoneal kanser hastalarında kombine tedavilerin faydalı olabileceğini bildiren yayınlar vardır. Ne yazık ki tüm hastalar sistemik kemoterapiden fayda göremezler. Yan etkiler sık ve bazen ağırdır. Bu nedenle sistemik kemoterapi kararı hasta özelinde deneyimli bir onkoloji ekibince verilmelidir.
- Beslenme Desteği: Peritoneal kanserden muzdarip hastalar iştah kaybı ve yemelerini zorlaştıran karın ağrısı yaşayabilirler. Sonuç olarak hastalarda malnutrisyon, yani besin eksikliği meydana gelebilir. Malnutrisyon sonraki tedavileri de güçleştirir. Beslenme bozukluklarını önlemek veya düzeltmek için özelleşmiş bir beslenme danışmanı devreye girecektir. Bazen sindirim sistemi yoluyla (enteral) veya damar yolundan (parenteral) ek beslenme destekleri gerekli olabilir.
- Ağrının Giderilmesi: İleri evre kolorektal kanseri olan hastalar akut veya kronik ağrı çekebilirler. Ağrı uzmanlarınca ağrının giderilmesi fiziksel fonksiyonları düzeltir, aktivite seviyesini arttırır ve hasta üzerinde ağrının psikolojik etkilerini azaltır.
Küratif tedaviler ise hastanın hastalıktan kurtulmasını amaçlar. Bu yaklaşım tipik olarak sistemik kemoterapi, tüm tümör hücrelerini ve karın zarını çıkaran ciddi bir cerrahi işlem ve mikroskopik tümör hücrelerini öldürmek için intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) kombinasyonunu içerir. Kolorektal kökenli peritoneal kanseri olan hastaların tümü HIPEC için uygun olmayabilir. Kolorektal kanserler için peritoneal kanser indeksi önemli bir faktördür ve merkezimizde HIPEC’e kabul edilmek için maksimum değerler belirlenmiştir.
Prognoz (Seyir)
Kolorektal kökenli peritoneal kanserlerde prognoz hastadan hastaya çok değişir ve bireysel faktörlere olduğu kadar hastanın aldığı tedaviye de bağlıdır. Veriler geniş hasta serilerinden derlendiği için tek bir hast özelinde prognozu, yani yaşam beklentisini net olarak tahminlemek olanaksızdır. Bu nedenle bildirilen değerler ortalama sağ kalım olarak adlandırılır ve bu değerler sadece örnek değerlerdir.
Genel olarak ise, hiç bir tedavi görülmemesi durumunda prognoz çok kötüdür. Sağ kalım süresi birkaç haftadan birkaç aya kadar değişir. Bir hastaya sistemik kemoterapi önerilmişse, genelde yaşam süresi sıklıkla aylarca, bazen bir veya eğer hedeflenmiş terapi eklenirse iki yıla kadar uzatılabilir.
Kolorektal kanserler sitoredüktif cerrahi ve HIPEC‘den sonra da nüksedebilir ve hastaların tamamı hastalıktan tamamen kurtulamayabilir. Bununla birlikte, HIPEC’den sonra ortalama sağ kalım süreleri tüm diğer tedavilerden anlamlı derecede daha uzundur. Deneyimli merkezlerde bu süre 30 ay ve daha uzun olabildiği gibi, bazı hastalar tamamen kurtulabilirler.
Önleme
Muhtemelen peritoneal kanseri tedavi etmenin en iyi yolu olabildiğince erken evrede tedavi etmek hatta mümkünse oluşmadan önlemektir. Dünyada bir çok merkezde bununla ilgili koruyucu önlemler geliştirilmiştir.
- “SECOND-LOOK-SURGERY”, yani İkincil Bakış Cerrahisi: Peritoneal kanser geliştirme riski açısından yüksek riskli olan kolorektal kanser hastaları ilk ameliyattan birkaç ay sonra tekrar ameliyat edilebilirler. Bu ameliyat hastaların herhangi bir şikayeti veya alarm işaretleri olmasa da yapılabilir. Çünkü peritoneal kanserin erken evreleri belirti vermez ve genellikle radyolojik olarak da saptanamaz. Bu ameliyat sırasında karın sistematik olarak incelenir ve peritoneal kanser varlığı araştırılır. Peritoneal kanser saptanırsa sitoredüktif cerrahi ve HIPEC uygulanır. Peritoneal kanserin erken, belirti vermeyen evrede tedavisinin en iyi sonuçları sağladığı düşünülmektedir.
- “ADJUVANT HIPEC”: Peritoneal kanser riski yüksek olan kolorektal kanser hastalarına ilk ameliyat sırasında HIPEC uygulanır. Bu evrede HİPEK eklenme nedeni mikroskopik tümör hücrelerinin zaten batın boşluğunda bulunduğu ve tedavi edilmezlerse peritoneal kansere yol açacakları düşüncesidir. Sıcak kemoterapinin hedefi bu tümör hücrelerini yok etmek ve peritoneal kanseri engellemektir. Peritoneal kanser gelişme riski yüksek olan tümörler tüm barsak duvarını tutmuş olan T4 evresindeki tümörlerle ameliyat öncesinde veya sırasında delinen tümörlerdir.